Le choc anaphylactique est l’une des urgences les plus graves que peut rencontrer un soignant. En quelques minutes, une réaction allergique peut entraîner une chute brutale de la tension artérielle, une détresse respiratoire et, sans traitement, un arrêt cardiaque. À l’hôpital, il survient parfois juste après l’administration d’un médicament, d’un antibiotique ou d’un produit de contraste : l’infirmier est alors souvent le premier témoin. Savoir le reconnaître et réagir sans attendre peut sauver une vie. Dans cet article, l’Institut Paramedicalis vous présente les 7 étapes essentielles de la conduite à tenir face à un choc anaphylactique.

Cet article a une vocation pédagogique et s’adresse aux étudiants infirmiers et aux soignants. Il ne remplace ni les protocoles d’urgence de votre établissement ni la prescription médicale.

Qu’est-ce que le choc anaphylactique ?

L’anaphylaxie est une réaction allergique généralisée, grave et brutale. Lorsqu’une personne sensibilisée est de nouveau exposée à une substance (l’allergène), son système immunitaire libère massivement des substances comme l’histamine. Celles-ci provoquent une dilatation des vaisseaux, une fuite de liquide hors des vaisseaux, une contraction des bronches et un gonflement des tissus.

On parle de choc anaphylactique lorsque cette réaction entraîne une chute de la tension artérielle avec défaillance de la circulation. C’est la forme la plus sévère de l’anaphylaxie, qui met immédiatement la vie en danger.

Les principales causes

• les médicaments : antibiotiques (notamment les pénicillines et autres bêta-lactamines), anti-inflammatoires, produits utilisés en anesthésie, produits de contraste iodés ;
• les aliments : arachide, fruits à coque, crustacés, poissons, lait, œuf, sésame… ;
• les piqûres d’insectes : guêpes, abeilles, frelons ;
• le latex, présent dans certains gants et dispositifs médicaux ;
• parfois, aucune cause n’est retrouvée.

La réaction survient le plus souvent dans les minutes qui suivent l’exposition, et d’autant plus vite que l’allergène est administré par voie intraveineuse.

Étape 1 : reconnaître les signes du choc anaphylactique

Les signes apparaissent brutalement et peuvent toucher plusieurs organes à la fois.

Les signes cutanés et muqueux

• rougeur diffuse, urticaire (plaques en relief qui démangent) ;
• démangeaisons intenses, en particulier des paumes, de la plante des pieds ou du cuir chevelu ;
• gonflement des lèvres, des paupières, de la langue ou de la gorge (œdème de Quincke).

Les signes respiratoires

• gêne respiratoire, sensation d’oppression ;
• sifflements (bronchospasme), toux ;
• voix rauque, difficulté à avaler, bruit respiratoire aigu à l’inspiration (signe d’œdème des voies aériennes supérieures) ;
• baisse de la saturation en oxygène, cyanose.

Les signes cardiovasculaires

• chute de la tension artérielle ;
• accélération du pouls, pouls faible ;
• malaise, pâleur, sueurs, vertiges ;
• perte de connaissance, voire arrêt cardiaque.

Les signes digestifs

Nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée.

Attention aux formes trompeuses

Les signes cutanés sont absents dans une partie des cas, en particulier dans les formes les plus graves où la tension s’effondre d’emblée. Devant un malaise brutal avec hypotension juste après l’administration d’un médicament, il faut toujours penser au choc anaphylactique, même sans urticaire. L’angoisse intense, la sensation de « mort imminente » décrite par certains patients, est aussi un signe d’alerte.

Étape 2 : arrêter immédiatement l’exposition

Si la réaction survient pendant ou juste après l’administration d’un médicament, on arrête immédiatement la perfusion ou l’injection du produit suspect. On garde la voie veineuse en place, mais on change la tubulure si elle contient encore le produit, afin de pouvoir l’utiliser pour les traitements d’urgence. En cas de piqûre d’abeille, on retire le dard s’il est visible. En cas d’allergie au latex suspectée, on retire tout matériel en latex.

Étape 3 : alerter sans délai

On appelle immédiatement à l’aide : médecin, équipe d’urgence ou réanimation selon l’organisation de l’établissement. À l’extérieur de l’hôpital, on appelle les secours. On ne laisse jamais le patient seul. Un collègue apporte le chariot d’urgence, qui contient l’adrénaline, le matériel d’oxygénation et le défibrillateur.

Étape 4 : installer le patient dans la bonne position

La position dépend des signes principaux :

• en cas de malaise ou d’hypotension : position allongée, jambes surélevées, pour favoriser le retour du sang vers le cœur et le cerveau ;
• en cas de gêne respiratoire importante sans hypotension majeure : position demi-assise, qui facilite la respiration ;
• en cas de perte de connaissance avec respiration conservée : position latérale de sécurité ;
• chez la femme enceinte : allongée sur le côté gauche.

Il est important d’éviter de mettre brutalement le patient debout ou assis : un passage en position verticale peut aggraver la chute de tension et provoquer un arrêt cardiaque.

Étape 5 : administrer l’adrénaline

L’adrénaline est le traitement de première intention du choc anaphylactique. Elle fait remonter la tension artérielle, dilate les bronches et réduit les œdèmes. Plus elle est administrée tôt, plus elle est efficace. Elle est administrée sur prescription médicale ou dans le cadre du protocole d’urgence du service.

Les modalités habituellement recommandées sont les suivantes :

• voie intramusculaire, dans la face antérolatérale de la cuisse, au milieu de la cuisse : c’est la voie de première intention, rapide et sûre ;
• dose : 0,01 mg par kilogramme de poids, sans dépasser 0,5 mg chez l’adulte (soit 0,5 ml d’une solution à 1 mg/ml) ; chez l’enfant, la dose est adaptée au poids selon la prescription ;
• l’injection peut être renouvelée après environ 5 minutes en l’absence d’amélioration, selon la prescription ;
• la voie intraveineuse, plus délicate, est réservée aux équipes spécialisées, avec une surveillance continue, en raison du risque de troubles du rythme cardiaque.

L’injection intramusculaire d’adrénaline peut se faire au travers des vêtements si nécessaire, notamment avec un stylo auto-injecteur. Pour revoir la technique de l’injection, consultez notre article sur l’injection intramusculaire. Les calculs de dose doivent être réalisés avec une grande rigueur, en particulier chez l’enfant.

Les autres traitements

En complément de l’adrénaline, selon la prescription et l’état du patient :

• oxygène à fort débit au masque à haute concentration ;
• remplissage vasculaire par voie veineuse avec un soluté cristalloïde, en cas d’hypotension ;
• bronchodilatateurs inhalés en cas de bronchospasme persistant ;
• antihistaminiques et corticoïdes : ils peuvent être utilisés en complément, mais ils agissent lentement et ne remplacent jamais l’adrénaline.

En cas d’arrêt cardiaque, on débute immédiatement la réanimation cardio-pulmonaire.

Le travail en équipe face au choc anaphylactique

La prise en charge d’un choc anaphylactique est un travail d’équipe, qui doit être rapide et coordonné. Dans l’idéal, les rôles sont répartis dès l’arrivée des renforts :

• un soignant reste auprès du patient, l’installe, le rassure et surveille sa respiration et son état de conscience ;
• un soignant prépare et administre l’adrénaline et les traitements prescrits ;
• un soignant installe l’oxygène, le monitorage et vérifie la voie veineuse ;
• un soignant note les heures, les traitements et les constantes, et gère les appels.

Une communication claire, avec des consignes répétées à voix haute et confirmées (« adrénaline 0,5 mg en intramusculaire, faite à 10h12 »), limite les erreurs dans ces situations très stressantes. Après l’événement, un temps d’échange en équipe permet d’analyser ce qui a bien fonctionné et ce qui peut être amélioré.

Étape 6 : surveiller de façon rapprochée

Pendant et après le traitement du choc anaphylactique, le patient est surveillé en continu :

• tension artérielle et fréquence cardiaque, idéalement sous monitorage ;
• fréquence respiratoire, saturation en oxygène, bruits respiratoires ;
• état de conscience ;
• évolution des signes cutanés et des œdèmes, en particulier au niveau du visage et de la gorge ;
• diurèse.

La surveillance des constantes vitales et de la tension artérielle est répétée à intervalles très courts au début, puis espacée selon l’évolution.

Le risque de réaction retardée

Même après une amélioration rapide, les symptômes peuvent réapparaître plusieurs heures plus tard : c’est ce qu’on appelle une réaction biphasique. C’est pourquoi le patient doit rester sous surveillance médicale pendant plusieurs heures après un choc anaphylactique, la durée étant décidée par le médecin selon la gravité de la réaction. Des prélèvements sanguins peuvent aussi être prescrits dans les heures qui suivent la réaction, pour aider à confirmer le diagnostic.

Étape 7 : tracer, déclarer et prévenir la récidive

La traçabilité

Après un choc anaphylactique, l’infirmier note précisément dans le dossier : l’heure d’apparition des signes, le produit suspect et l’heure de son administration, les signes observés, les traitements administrés avec doses, voies et horaires, l’évolution des constantes et l’heure d’appel du médecin. Ces informations sont indispensables pour la suite de la prise en charge et pour l’enquête allergologique.

La déclaration

Une réaction allergique grave à un médicament doit faire l’objet d’une déclaration de pharmacovigilance, selon les procédures de l’établissement. L’allergie est signalée de façon très visible dans le dossier du patient.

L’information du patient

Le patient doit être informé de son allergie et de la substance en cause. Le médecin l’oriente vers une consultation d’allergologie pour confirmer le diagnostic. Il lui est souvent remis une carte d’allergique et, selon la cause, une prescription de stylos auto-injecteurs d’adrénaline, avec une formation à leur utilisation pour lui et son entourage.

Le choc anaphylactique au bloc opératoire et en radiologie

Certains lieux de soins sont particulièrement exposés au risque de choc anaphylactique. Au bloc opératoire, plusieurs produits sont administrés en peu de temps (antibiotiques, médicaments de l’anesthésie, latex, antiseptiques) et le patient endormi ne peut pas signaler les premiers symptômes : la baisse brutale de la tension, le bronchospasme ou la rougeur cutanée sont souvent les premiers signes repérés par l’équipe d’anesthésie. En radiologie, l’injection de produits de contraste iodés impose une surveillance du patient pendant et après l’examen, avec un matériel d’urgence immédiatement disponible. Dans ces services, chaque soignant doit connaître l’emplacement du chariot d’urgence et le protocole de prise en charge.

Le stylo auto-injecteur d’adrénaline

Les patients ayant déjà présenté une anaphylaxie, notamment alimentaire ou aux piqûres d’insectes, peuvent se voir prescrire des stylos auto-injecteurs d’adrénaline. L’infirmier participe à l’éducation du patient et de son entourage :

1. reconnaître les signes qui imposent l’utilisation du stylo, sans attendre l’aggravation ;
2. retirer le capuchon de sécurité selon le modèle ;
3. appliquer fermement l’extrémité sur la face externe de la cuisse, à travers les vêtements si nécessaire ;
4. maintenir le stylo en place quelques secondes, selon les indications du fabricant ;
5. appeler immédiatement les secours, même si les symptômes s’améliorent ;
6. s’allonger, jambes surélevées, ou s’asseoir en cas de gêne respiratoire ;
7. utiliser le second stylo après 5 à 15 minutes si les symptômes persistent, selon la prescription.

Le patient doit avoir ses stylos toujours sur lui, vérifier leur date de péremption et les conserver à température ambiante. Des stylos d’entraînement sans aiguille permettent de s’exercer au geste.

Après un choc anaphylactique : la suite de la prise en charge

La sortie d’un patient ayant présenté un choc anaphylactique se prépare avec soin. Avant le départ, l’équipe s’assure que le patient a bien compris ce qui lui est arrivé, connaît la substance suspectée et sait comment l’éviter au quotidien. Les ordonnances sont vérifiées pour qu’aucun médicament de la même famille ne soit prescrit.

La consultation d’allergologie, programmée quelques semaines après l’épisode, permet de confirmer l’allergène responsable grâce à des tests cutanés ou sanguins réalisés dans un cadre sécurisé. Elle permet aussi de proposer des alternatives thérapeutiques et, pour certaines allergies aux venins d’insectes, un traitement de désensibilisation.

Pour le patient et sa famille, un choc anaphylactique est souvent une expérience très angoissante. Prendre le temps d’expliquer, de répondre aux questions et de remettre des consignes écrites contribue à rassurer et à prévenir une nouvelle réaction. L’infirmier rappelle enfin l’importance de signaler l’allergie à chaque nouveau professionnel de santé consulté : médecin, dentiste, pharmacien.

La prévention du choc anaphylactique à l’hôpital

Le rôle de l’infirmier dans la prévention du choc anaphylactique est essentiel :

• interroger systématiquement le patient sur ses allergies à l’admission et avant toute administration d’un nouveau médicament, en précisant le type de réaction déjà présentée ;
• signaler les allergies de façon visible : dossier, prescription, bracelet ou étiquette selon les pratiques de l’établissement ;
• vérifier la prescription au regard des allergies connues, en appliquant la règle des 5B ;
• surveiller le patient pendant et après la première administration d’un antibiotique injectable ou d’un produit de contraste, en restant à proximité les premières minutes ;
• vérifier régulièrement le chariot d’urgence : présence et date de péremption de l’adrénaline, matériel d’oxygénation, défibrillateur ;
• connaître le protocole d’urgence du service et l’emplacement du matériel.

Réaction allergique simple ou choc anaphylactique ?

Toutes les réactions allergiques ne sont pas des chocs anaphylactiques. Une urticaire isolée, sans autre signe, correspond à une réaction plus légère, qui nécessite néanmoins un avis médical et une surveillance, car elle peut évoluer. En revanche, l’association de signes cutanés avec des signes respiratoires, digestifs ou une baisse de la tension, ou la survenue brutale d’une hypotension après exposition à un allergène connu, doit faire considérer la situation comme une anaphylaxie et déclencher la conduite à tenir d’urgence. En cas de doute, il vaut toujours mieux traiter comme une anaphylaxie.

Le choc anaphylactique chez l’enfant

Chez l’enfant, les causes alimentaires du choc anaphylactique sont les plus fréquentes. Les signes respiratoires (toux, sifflements, gêne respiratoire) et digestifs sont souvent au premier plan. Les doses d’adrénaline sont calculées selon le poids. L’éducation des parents et de l’école est essentielle : éviction de l’aliment en cause, trousse d’urgence avec stylo auto-injecteur et plan d’action écrit.

Les erreurs fréquentes à éviter

• Retarder l’adrénaline en attendant l’effet des antihistaminiques ou des corticoïdes.
• Ne pas penser au choc anaphylactique en l’absence de signes cutanés.
• Poursuivre la perfusion du médicament suspect.
• Mettre le patient debout ou assis alors qu’il est hypotendu.
• Laisser le patient seul pour aller chercher du matériel.
• Arrêter la surveillance trop tôt après l’amélioration.
• Oublier de signaler l’allergie dans le dossier.

Questions fréquentes sur le choc anaphylactique

Combien de temps après l’exposition survient le choc anaphylactique ?

Le plus souvent dans les minutes qui suivent l’exposition : quelques minutes après une injection intraveineuse, un peu plus tard après un aliment. Plus la réaction est rapide, plus elle est en général sévère.

Pourquoi injecter l’adrénaline dans la cuisse ?

La face antérolatérale de la cuisse est un muscle volumineux et bien vascularisé, qui permet une absorption rapide de l’adrénaline. Cette voie est simple, sûre et peut être utilisée par le patient lui-même avec un stylo auto-injecteur.

Un patient peut-il faire un choc anaphylactique à un médicament qu’il a déjà reçu sans problème ?

Oui. L’allergie nécessite une sensibilisation préalable : c’est souvent lors d’une nouvelle exposition que la réaction survient. Le fait d’avoir déjà toléré un médicament ne protège donc pas totalement.

Les antihistaminiques suffisent-ils ?

Non. Les antihistaminiques peuvent soulager les démangeaisons et l’urticaire, mais ils n’agissent ni sur la chute de tension ni sur l’œdème des voies aériennes. Seule l’adrénaline traite le choc anaphylactique.

Peut-on faire un choc anaphylactique sans allergie connue ?

Oui. Beaucoup de patients ignorent leur allergie jusqu’à la première réaction grave. C’est pourquoi la vigilance doit être la même pour tous les patients lors de l’administration d’un médicament injectable, et pas seulement chez ceux qui ont déjà signalé une allergie. Le matériel d’urgence doit toujours être disponible et vérifié.

À retenir

• Le choc anaphylactique est une réaction allergique grave avec chute de la tension artérielle.
• Signes cutanés, respiratoires, cardiovasculaires et digestifs, mais parfois sans urticaire.
• Arrêter l’exposition, alerter, ne pas laisser le patient seul.
• Position allongée jambes surélevées en cas d’hypotension ; jamais de verticalisation brutale.
• Adrénaline intramusculaire dans la cuisse en première intention, renouvelable selon la prescription.
• Surveillance prolongée, traçabilité, déclaration et éducation du patient.

À l’Institut Paramedicalis, les étudiants s’entraînent à la prise en charge du choc anaphylactique lors de mises en situation en salle de simulation, pour acquérir les bons réflexes avant d’y être confrontés en stage.