L’ECG (électrocardiogramme) est l’un des examens les plus réalisés à l’hôpital. Simple, rapide et indolore, il enregistre l’activité électrique du cœur et permet au médecin de dépister des troubles du rythme, un infarctus ou d’autres anomalies cardiaques. La qualité de l’interprétation dépend directement de la qualité de l’enregistrement : un ECG mal réalisé peut faire passer à côté d’une urgence ou, au contraire, faire croire à une anomalie qui n’existe pas. Dans cet article, l’Institut Paramedicalis vous présente les 9 étapes essentielles pour réaliser un ECG 12 dérivations de qualité, avec le placement exact des électrodes.

Cet article a une vocation pédagogique et s’adresse aux étudiants infirmiers et aux soignants. Il ne remplace pas les protocoles de votre établissement ni la formation pratique.

Qu’est-ce qu’un ECG ?

À chaque battement, le cœur produit un petit courant électrique qui se propage dans le muscle cardiaque. L’électrocardiogramme capte ce courant grâce à des électrodes collées sur la peau et le transcrit sous forme de tracé. Chaque cycle cardiaque se traduit par une succession d’ondes :

• l’onde P, qui correspond à la contraction des oreillettes ;
• le complexe QRS, qui correspond à la contraction des ventricules ;
• l’onde T, qui correspond à la récupération électrique des ventricules.

L’analyse de ces ondes, de leur forme, de leur durée et de leur régularité permet au médecin de poser un diagnostic.

Pourquoi parle-t-on de 12 dérivations ?

Avec 10 électrodes, l’appareil calcule 12 « points de vue » différents sur l’activité électrique du cœur, appelés dérivations :

• 6 dérivations des membres (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF), qui observent le cœur dans le plan frontal ;
• 6 dérivations précordiales (V1 à V6), qui observent le cœur dans le plan horizontal, à travers la paroi thoracique.

C’est grâce à ces 12 angles de vue que le médecin peut localiser précisément une anomalie, par exemple la zone touchée par un infarctus.

Les indications de l’ECG

Un ECG est réalisé sur prescription médicale ou selon les protocoles du service, notamment dans les situations suivantes :

• douleur thoracique : c’est une urgence, l’ECG doit être réalisé dans les minutes qui suivent l’arrivée du patient ;
• palpitations, malaise, perte de connaissance ;
• essoufflement inexpliqué ;
• surveillance d’une maladie cardiaque connue ;
• bilan préopératoire ;
• surveillance de certains traitements pouvant modifier le rythme cardiaque ;
• troubles électrolytiques, notamment du potassium ;
• bilan d’admission dans certains services.

Étape 1 : préparer le matériel

Avant d’aller voir le patient, l’infirmier vérifie que tout est prêt :

• l’électrocardiographe en état de marche, chargé ou branché, avec du papier en quantité suffisante ;
• des électrodes autocollantes à usage unique (ou des électrodes réutilisables avec gel selon les modèles), en vérifiant leur date de péremption ;
• les câbles en bon état, sans fil abîmé ;
• des compresses, de l’eau et du savon ou un produit de préparation cutanée ;
• un rasoir à usage unique ou une tondeuse si nécessaire ;
• un paravent pour respecter l’intimité.

Les câbles et l’appareil sont nettoyés et désinfectés entre chaque patient, selon le protocole d’hygiène.

Étape 2 : identifier et informer le patient

On vérifie l’identité du patient, puis on lui explique l’examen : il est indolore, ne délivre aucun courant électrique et ne dure que quelques minutes. Cette explication est importante, car un patient anxieux qui bouge ou se contracte produit un tracé de mauvaise qualité.

On réalise une hygiène des mains et on respecte l’intimité du patient : porte fermée, paravent, et on ne découvre le thorax que le temps nécessaire. Chez la femme, on peut recouvrir la poitrine d’un drap entre la pose des électrodes et l’enregistrement.

Étape 3 : installer le patient

Le patient est installé en position allongée sur le dos, la tête légèrement surélevée si nécessaire pour son confort. Il doit être détendu, les bras le long du corps, les jambes décroisées. Les membres reposent sur le lit pour éviter toute contraction musculaire. On lui demande de ne pas parler et de respirer calmement pendant l’enregistrement.

Si le patient ne peut pas être allongé à plat (essoufflement important), on réalise l’ECG en position semi-assise et on le précise sur le tracé, car la position peut modifier légèrement l’aspect des ondes.

Étape 4 : préparer la peau

Un bon contact entre l’électrode et la peau est indispensable à un tracé de qualité. Pour cela :

• la peau doit être propre et sèche : on nettoie si nécessaire à l’eau et au savon, puis on sèche bien ;
• en cas de pilosité importante, on tond ou rase localement l’emplacement de l’électrode ;
• on évite de poser les électrodes sur une cicatrice, une plaie ou une proéminence osseuse ;
• on retire les crèmes ou lotions qui empêchent l’adhérence.

Étape 5 : poser les électrodes des membres

Les 4 électrodes des membres sont placées sur la face interne des poignets et des chevilles, ou à la racine des membres selon les protocoles, sur une zone peu musclée. On utilise un code couleur pour éviter les inversions. Le code le plus utilisé au Maroc et en Europe est le suivant :

• rouge : bras droit (R) ;
• jaune : bras gauche (L) ;
• vert : jambe gauche (F) ;
• noir : jambe droite (N), électrode neutre.

Un moyen mnémotechnique souvent utilisé : « le Rouge à droite, le Jaune à gauche, le Vert sous le jaune, le Noir sous le rouge », ou en pensant aux feux de circulation : rouge et jaune en haut, vert en bas à gauche. Vérifiez toujours les lettres inscrites sur les câbles, car certains appareils utilisent un autre code couleur.

En cas d’amputation ou de plâtre, les électrodes sont placées le plus près possible de l’emplacement habituel, de façon symétrique, et on le note sur le tracé.

Étape 6 : poser les électrodes précordiales

C’est l’étape la plus délicate. Un décalage de quelques centimètres peut modifier l’aspect de l’ECG et faire croire à une anomalie. On repère les espaces intercostaux en palpant les côtes, en partant de l’angle sternal (angle de Louis), petite saillie horizontale palpable sur le sternum qui correspond à la deuxième côte. Juste en dessous se trouve le deuxième espace intercostal.

• V1 : 4^e espace intercostal, au bord droit du sternum ;
• V2 : 4^e espace intercostal, au bord gauche du sternum ;
• V4 : 5^e espace intercostal gauche, sur la ligne médio-claviculaire (verticale passant par le milieu de la clavicule) ;
• V3 : à mi-chemin entre V2 et V4 ;
• V5 : sur la ligne axillaire antérieure, à la même hauteur horizontale que V4 ;
• V6 : sur la ligne axillaire moyenne, à la même hauteur horizontale que V4 et V5.

On place V1 et V2 en premier, puis V4, puis V3 entre les deux, et enfin V5 et V6. Chez la femme, V4, V5 et V6 sont placées sous le sein, et non dessus.

Les dérivations complémentaires

Sur prescription, notamment en cas de suspicion d’infarctus de certaines localisations, le médecin peut demander des dérivations supplémentaires : postérieures (V7, V8, V9, placées dans le dos, dans le prolongement de V6) ou droites (V3R, V4R, placées en miroir de V3 et V4 sur le thorax droit). Elles doivent être clairement identifiées sur le tracé.

Étape 7 : vérifier les réglages et enregistrer

Avant de lancer l’enregistrement, on vérifie les réglages standard de l’appareil :

• vitesse de déroulement : 25 mm/s ;
• amplitude : 10 mm/mV ;
• filtres activés selon le protocole.

On saisit l’identité du patient dans l’appareil si possible, on vérifie que le tracé affiché est stable, sans parasites, puis on lance l’enregistrement. Le patient doit rester immobile, détendu, sans parler, pendant une dizaine de secondes. On contrôle ensuite le tracé obtenu : les 12 dérivations doivent être lisibles, avec une ligne de base stable.

Étape 8 : identifier les artefacts

Les artefacts sont des perturbations du tracé qui ne sont pas d’origine cardiaque. Il faut savoir les reconnaître et les corriger avant de transmettre l’ECG :

• tracé tremblé, irrégulier : patient qui a froid, qui bouge, qui parle ou qui est crispé ; tremblements (maladie de Parkinson) ;
• ligne de base qui ondule : mouvements respiratoires amples, électrodes mal collées ;
• parasites réguliers et fins : interférences électriques (appareils branchés à proximité, câbles en contact avec des fils électriques) ;
• dérivation plate ou anormale : électrode décollée ou câble débranché ;
• aspect inhabituel de plusieurs dérivations : inversion d’électrodes, en particulier des électrodes des bras.

En cas d’artefact, on corrige la cause (réchauffer le patient, le rassurer, recoller une électrode, éloigner un appareil) et on refait l’enregistrement.

Étape 9 : identifier, transmettre et tracer

Un ECG sans identification n’a aucune valeur. Sur le tracé, on note ou on vérifie :

• le nom, le prénom et la date de naissance du patient ;
• la date et l’heure précise de l’enregistrement ;
• le contexte clinique : « avec douleur thoracique », « sans douleur », « après traitement », position semi-assise, dérivations complémentaires ;
• le nom du soignant qui a réalisé l’examen.

L’ECG est ensuite transmis au médecin pour interprétation. En cas de douleur thoracique ou de signes de gravité, l’ECG doit être montré immédiatement au médecin : chaque minute compte dans la prise en charge d’un infarctus. On retire ensuite les électrodes délicatement, on nettoie la peau si nécessaire, on rhabille et on réinstalle le patient confortablement. Enfin, on trace la réalisation de l’examen dans le dossier de soins.

Quelques notions pour comprendre le tracé

Sans se substituer au médecin, l’étudiant infirmier gagne à comprendre comment se lit un électrocardiogramme. Cela l’aide à repérer un tracé de mauvaise qualité et à mieux comprendre les situations cliniques.

Le papier millimétré

Le tracé est imprimé sur un papier quadrillé. À la vitesse standard de 25 mm/s :

• un petit carreau (1 mm) correspond à 0,04 seconde ;
• un grand carreau (5 mm) correspond à 0,20 seconde ;
• 5 grands carreaux correspondent à 1 seconde.

Verticalement, avec une amplitude de 10 mm/mV, 10 petits carreaux correspondent à 1 millivolt. L’appareil imprime d’ailleurs un petit signal d’étalonnage rectangulaire en début de tracé, qui permet de vérifier ce réglage.

Estimer la fréquence cardiaque

Lorsque le rythme est régulier, une méthode simple consiste à compter le nombre de grands carreaux entre deux complexes QRS successifs et à diviser 300 par ce nombre. Par exemple, 4 grands carreaux entre deux QRS correspondent à une fréquence d’environ 75 battements par minute. Les appareils modernes calculent automatiquement la fréquence, mais cette méthode permet de vérifier la cohérence du résultat.

Le rythme sinusal

Le rythme normal du cœur est appelé rythme sinusal : chaque complexe QRS est précédé d’une onde P, le rythme est régulier et la fréquence est généralement comprise entre 60 et 100 battements par minute au repos chez l’adulte. Toute irrégularité, toute fréquence très basse ou très élevée doit être signalée.

L’interprétation automatique

Beaucoup d’électrocardiographes proposent une interprétation automatique imprimée en haut du tracé. Elle constitue une aide, mais elle peut se tromper, notamment en présence d’artefacts. Elle ne remplace en aucun cas la lecture par le médecin.

Situations particulières

Chez l’enfant

Les électrodes sont adaptées à la taille de l’enfant et placées selon les mêmes repères anatomiques. La fréquence cardiaque normale est plus élevée que chez l’adulte et varie avec l’âge. Rassurer l’enfant, le faire accompagner par un parent et l’occuper pendant l’enregistrement aide à obtenir un tracé de qualité.

Chez le patient agité ou douloureux

Il faut prendre le temps de rassurer, expliquer et, si possible, attendre que le patient soit plus calme. Chez un patient douloureux, on n’attend pas que la douleur disparaisse pour enregistrer : l’électrocardiogramme réalisé pendant la douleur est souvent le plus informatif. On le précise sur le tracé.

Lors des ECG répétés

Lorsque le médecin prescrit plusieurs enregistrements successifs (par exemple pour suivre l’évolution d’une douleur thoracique), il est utile de marquer discrètement l’emplacement des électrodes précordiales sur la peau, avec l’accord du patient, afin de les replacer exactement au même endroit et de pouvoir comparer les tracés de façon fiable.

Le rôle de l’infirmier face à un ECG

L’interprétation de l’ECG est un acte médical. Cependant, l’infirmier qui réalise régulièrement des ECG doit connaître les bases pour reconnaître une situation urgente et alerter sans attendre. Parmi les éléments qui doivent inciter à prévenir immédiatement le médecin :

• un patient qui présente une douleur thoracique, un malaise ou un essoufflement au moment de l’enregistrement ;
• un rythme très rapide ou très lent ;
• un rythme très irrégulier ou inhabituel ;
• un tracé que l’appareil signale comme anormal ;
• tout doute sur la gravité de la situation.

En parallèle, l’infirmier surveille les constantes vitales, en particulier la tension artérielle, la fréquence cardiaque et la saturation, et évalue la douleur. Une douleur thoracique doit toujours être prise au sérieux et faire l’objet d’une évaluation de la douleur précise (localisation, intensité, irradiation, durée).

ECG et surveillance continue

L’ECG 12 dérivations est un enregistrement ponctuel. Il ne doit pas être confondu avec le monitorage cardiaque (scope), qui surveille en continu le rythme cardiaque à l’aide de 3 à 5 électrodes, notamment aux urgences, en cardiologie ou en réanimation. Le scope permet de détecter un trouble du rythme à tout moment, mais il ne remplace pas l’ECG 12 dérivations pour l’analyse diagnostique complète.

Les erreurs fréquentes à éviter

• Placer les électrodes précordiales trop haut ou sans repérer les espaces intercostaux.
• Inverser les électrodes des bras, ce qui modifie complètement l’aspect du tracé.
• Poser les électrodes sur une peau grasse, humide ou très poilue.
• Réaliser l’ECG chez un patient qui parle, bouge ou a froid.
• Oublier l’heure et le contexte clinique sur le tracé.
• Tarder à montrer l’ECG au médecin chez un patient qui a mal à la poitrine.
• Ne pas désinfecter les câbles entre deux patients.

Questions fréquentes sur l’ECG

L’ECG est-il douloureux ou dangereux ?

Non. L’appareil se contente d’enregistrer l’activité électrique du cœur ; il n’envoie aucun courant. Le seul petit inconfort peut être le retrait des électrodes autocollantes, surtout chez les patients très poilus.

Combien de temps faut-il pour réaliser un ECG ?

L’enregistrement lui-même ne dure que quelques secondes. Avec la préparation du patient et la pose des électrodes, l’examen complet prend généralement 5 à 10 minutes.

Faut-il retirer les bijoux ou la montre ?

Ce n’est pas obligatoire, mais il est préférable d’éviter tout contact entre les bijoux métalliques et les électrodes ou les câbles, qui pourrait créer des parasites.

Peut-on faire un ECG chez une personne porteuse d’un pacemaker ?

Oui, tout à fait. On le signale sur le tracé, car le stimulateur cardiaque produit des signaux visibles sur l’ECG que le médecin doit prendre en compte lors de l’interprétation.

Que faire si le patient ressent une douleur thoracique pendant l’examen ?

On termine l’enregistrement en cours, car il apportera des informations précieuses, puis on alerte immédiatement le médecin en lui présentant le tracé. On reste auprès du patient, on l’installe confortablement, on surveille ses constantes et on prépare le matériel d’urgence selon le protocole du service. On note précisément l’heure de début de la douleur et ses caractéristiques.

À retenir

• L’ECG 12 dérivations utilise 10 électrodes : 4 sur les membres et 6 sur le thorax.
• Membres : rouge bras droit, jaune bras gauche, vert jambe gauche, noir jambe droite.
• V1 et V2 au 4^e espace intercostal de part et d’autre du sternum, V4 au 5^e espace sur la ligne médio-claviculaire, V3 entre V2 et V4, V5 et V6 à la même hauteur que V4.
• Réglages standard : 25 mm/s et 10 mm/mV.
• Patient allongé, détendu, immobile, peau propre et sèche.
• Identifier, horodater, noter le contexte et transmettre immédiatement en cas de douleur thoracique.

À l’Institut Paramedicalis, les étudiants s’entraînent à la réalisation de l’ECG en salle de simulation, sur mannequin et entre eux, pour maîtriser le repérage anatomique avant leurs stages.