Les escarres font partie des complications les plus fréquentes chez les patients alités ou à mobilité réduite. Douloureuses, longues à cicatriser et sources d’infections, elles sont pourtant en grande partie évitables. La prévention des escarres est l’une des missions centrales de l’infirmier et de l’équipe soignante. Dans cet article, l’Institut Paramedicalis vous présente les 8 mesures essentielles de prévention, la méthode d’évaluation du risque avec l’échelle de Braden et les signes qui doivent alerter.

Cet article a une vocation pédagogique et s’adresse aux étudiants infirmiers et aux soignants. Il ne remplace pas les protocoles de votre établissement.

Qu’est-ce qu’une escarre ?

Une escarre est une lésion de la peau et des tissus sous-jacents provoquée par une pression prolongée, souvent associée à des forces de cisaillement et de frottement. Lorsque la peau est comprimée entre un os et un support (matelas, fauteuil), les petits vaisseaux sont écrasés : les tissus ne reçoivent plus assez d’oxygène et finissent par se nécroser. Quelques heures de compression suffisent parfois chez un patient fragile.

Les escarres apparaissent surtout en regard des saillies osseuses. Les zones les plus exposées sont :

• en position allongée sur le dos : le sacrum, les talons, l’arrière de la tête (occiput), les omoplates, les coudes ;
• en position latérale : les hanches (trochanters), les genoux, les chevilles (malléoles), l’oreille, l’épaule ;
• en position assise : les ischions (os des fesses), le sacrum, les talons.

Les dispositifs médicaux (sondes, masques à oxygène, attelles, plâtres) peuvent aussi provoquer des escarres au niveau des zones de contact.

Les facteurs de risque des escarres

Certains patients sont beaucoup plus exposés que d’autres. On distingue :

Les facteurs liés au patient

• l’immobilité ou la mobilité réduite (paralysie, sédation, fracture, coma, fin de vie) ;
• l’âge avancé, avec une peau plus fine et plus fragile ;
• la dénutrition et la déshydratation ;
• l’incontinence urinaire ou fécale, qui macère la peau ;
• les troubles de la sensibilité (diabète, atteinte neurologique) : le patient ne ressent pas la douleur liée à la pression ;
• les troubles circulatoires, l’anémie, la fièvre ;
• les troubles de la conscience ou les troubles cognitifs.

Les facteurs liés à l’environnement

• un matelas ou un fauteuil inadapté ;
• des draps froissés, des corps étrangers dans le lit ;
• un positionnement incorrect qui fait glisser le patient ;
• des changements de position trop espacés.

Les stades des escarres

On classe habituellement les escarres en plusieurs stades selon la profondeur de la lésion :

• Stade 1 : rougeur persistante qui ne blanchit pas à la pression du doigt, sur une peau intacte. La zone peut être chaude, indurée ou douloureuse. C’est le signal d’alerte à ne jamais négliger.
• Stade 2 : perte partielle de l’épaisseur de la peau, avec une phlyctène (bulle) ou une plaie superficielle rose.
• Stade 3 : perte complète de l’épaisseur de la peau ; le tissu graisseux peut être visible.
• Stade 4 : atteinte profonde avec exposition des muscles, des tendons ou de l’os.

Il existe aussi des escarres non classables, dont le fond est recouvert de nécrose ou de fibrine, et des lésions des tissus profonds, qui se présentent comme une zone violacée ou marron sur une peau encore intacte.

Le test de la vitropression

Pour distinguer une simple rougeur d’une escarre de stade 1, on appuie légèrement avec le doigt (ou un petit disque transparent) sur la zone rouge pendant quelques secondes. Si la peau blanchit puis redevient rouge, la circulation est conservée. Si la rougeur persiste, il s’agit d’une escarre de stade 1 : la zone doit être immédiatement mise en décharge.

Mesure 1 : évaluer le risque avec l’échelle de Braden

La prévention des escarres commence par l’évaluation du risque, dès l’admission du patient puis régulièrement, et à chaque changement de son état. L’outil le plus utilisé est l’échelle de Braden. Elle évalue six critères :

1. La perception sensorielle : capacité à ressentir et exprimer un inconfort lié à la pression.
2. L’humidité : exposition de la peau à la transpiration, aux urines, aux selles.
3. L’activité : degré d’activité physique (alité, au fauteuil, marche).
4. La mobilité : capacité à changer et contrôler la position de son corps.
5. La nutrition : habitudes et apports alimentaires.
6. La friction et le cisaillement : glissement dans le lit, besoin d’aide pour se repositionner.

Chaque critère est coté de 1 à 4 (sauf friction et cisaillement, coté de 1 à 3). Le total va de 6 à 23. Plus le score est bas, plus le risque d’escarres est élevé. Un score inférieur ou égal à 18 indique généralement un risque, et un score inférieur ou égal à 12 un risque élevé ; les seuils exacts dépendent du protocole de l’établissement.

L’échelle ne remplace pas le jugement clinique : un patient au score « correct » mais en fin de vie, sédaté ou très dénutri reste à surveiller de près.

Mesure 2 : changer régulièrement de position

La mesure la plus efficace contre les escarres est de supprimer ou réduire la pression en changeant régulièrement le patient de position. La fréquence dépend du risque, de l’état de la peau et du support utilisé : on cite souvent un changement de position toutes les 2 à 4 heures, à adapter selon le protocole et l’observation de la peau.

Quelques règles de positionnement :

• Alterner dos, côté droit et côté gauche selon un plan de retournement écrit.
• Privilégier la position latérale inclinée à 30° plutôt que la position latérale stricte à 90°, qui appuie directement sur la hanche.
• Limiter la surélévation de la tête du lit à 30° lorsque c’est possible, pour éviter que le patient ne glisse (cisaillement au niveau du sacrum).
• Au fauteuil, limiter la durée d’assise chez les patients à risque et encourager les petits mouvements de décharge si le patient en est capable.
• Ne jamais installer le patient sur une zone rouge ou déjà lésée.

Mesure 3 : utiliser des supports adaptés

Les supports d’aide à la prévention répartissent mieux la pression. Selon le niveau de risque, on peut utiliser :

• un matelas en mousse haute densité pour les risques modérés ;
• un matelas à air (statique ou à pression alternée) pour les risques élevés ou les escarres constituées ;
• des coussins de positionnement pour maintenir les positions latérales et séparer les genoux et les chevilles ;
• un coussin d’assise adapté au fauteuil.

Attention : un support, même très performant, ne dispense pas des changements de position. Évitez également les bouées, qui concentrent la pression sur les bords et gênent la circulation.

Mesure 4 : mettre les talons en décharge

Les talons sont l’une des localisations les plus fréquentes et les plus graves. La meilleure prévention est de les surélever pour qu’ils ne touchent plus le matelas : un coussin placé sous les mollets (et non sous les talons), avec le genou légèrement fléchi, permet de « faire flotter » les talons. Vérifiez la peau des talons à chaque soin, en particulier chez les patients diabétiques ou artéritiques.

Mesure 5 : prendre soin de la peau

Une peau propre, sèche et hydratée résiste mieux à la pression. L’infirmier et l’aide-soignant veillent à :

• inspecter la peau au moins une fois par jour, et à chaque changement de position chez les patients à haut risque ;
• maintenir la peau propre et sèche, en changeant rapidement les protections souillées et en utilisant des produits doux ;
• hydrater les peaux sèches avec une crème adaptée ;
• protéger la peau de l’humidité chez les patients incontinents (produits barrières) ;
• ne pas masser les zones rouges ni frictionner vigoureusement les points d’appui : cela aggrave les lésions des tissus profonds ;
• garder des draps bien tendus, sans plis ni miettes.

Ces gestes s’intègrent naturellement à la toilette quotidienne et à l’hygiène des soins.

Mesure 6 : limiter le cisaillement et les frottements

Le cisaillement survient lorsque la peau reste « collée » au drap pendant que le squelette glisse, par exemple quand un patient assis dans le lit descend progressivement vers le pied du lit. Pour le limiter :

• soulever le patient lors des repositionnements, plutôt que de le tirer ;
• utiliser un drap de glisse ou une alèse de transfert, à deux soignants ;
• éviter de laisser le patient demi-assis trop longtemps ;
• surélever légèrement les genoux pour éviter qu’il ne glisse.

Mesure 7 : assurer une nutrition et une hydratation suffisantes

La dénutrition est un facteur de risque majeur : sans apports suffisants en protéines et en énergie, la peau devient fragile et cicatrise mal. L’infirmier :

• surveille le poids et les apports alimentaires ;
• signale toute perte de poids ou baisse d’appétit au médecin ;
• veille à une hydratation suffisante, en particulier chez la personne âgée ;
• participe, avec le diététicien, à la mise en place de compléments nutritionnels si nécessaire ;
• aide le patient à manger lorsqu’il ne peut pas le faire seul.

Mesure 8 : favoriser la mobilisation et éduquer

Dès que l’état du patient le permet, il faut encourager le lever précoce et la marche, même sur de courtes distances. La collaboration avec le kinésithérapeute est précieuse.

L’éducation est aussi essentielle : le patient capable de bouger doit comprendre pourquoi il faut changer de position régulièrement. Sa famille, surtout en cas de retour à domicile, doit connaître les zones à risque, les gestes de prévention et les signes d’alerte.

Les situations particulièrement à risque d’escarres

Certaines situations de soins exposent particulièrement aux escarres et demandent une vigilance renforcée.

Au bloc opératoire et aux urgences

Une intervention chirurgicale longue, une attente prolongée sur un brancard ou une immobilisation pour un examen peuvent suffire à créer des escarres, notamment au sacrum et aux talons. L’installation sur la table d’opération, avec des supports adaptés, et la vérification de la peau au retour du bloc font partie de la prévention.

En réanimation

Les patients sédatés, ventilés, sous traitements qui diminuent la circulation périphérique, sont parmi les plus exposés aux escarres. Les dispositifs médicaux (sonde d’intubation, masque, sonde nasogastrique, capteurs) doivent être régulièrement repositionnés et la peau sous-jacente surveillée.

Chez la personne âgée

La peau fine, la dénutrition fréquente, les troubles cognitifs et la réduction de la mobilité expliquent que les escarres soient particulièrement fréquentes en gériatrie et en maison de retraite. Une fracture du col du fémur, par exemple, peut rapidement entraîner des escarres si le patient reste alité sans prévention.

Chez le patient en fin de vie

En soins palliatifs, l’objectif est avant tout le confort. La prévention des escarres reste importante, mais le rythme des changements de position est adapté à la tolérance et aux souhaits du patient, en lien avec l’équipe médicale.

Prévenir les escarres à domicile

De plus en plus de patients alités sont soignés à domicile. L’infirmier libéral ou l’infirmier de soins à domicile joue alors un rôle clé pour prévenir les escarres :

• évaluer le risque et l’environnement (lit, matelas, fauteuil) dès la première visite ;
• conseiller la famille sur le matériel adapté, comme un lit médicalisé ou un matelas d’aide à la prévention des escarres ;
• montrer aux aidants comment changer le patient de position sans le tirer ;
• leur apprendre à repérer une rougeur persistante et à prévenir rapidement l’équipe soignante ;
• surveiller l’alimentation et l’hydratation ;
• organiser le passage des différents intervenants pour que les changements de position soient répartis sur la journée.

L’implication de l’entourage est souvent déterminante : des aidants bien formés sont les meilleurs alliés de la prévention des escarres au quotidien.

Surveiller et tracer la prévention des escarres

La prévention n’est efficace que si elle est organisée et suivie. L’infirmier :

• note le score de Braden et sa date dans le dossier ;
• met en place un plan de soins adapté au risque (fréquence des changements de position, support, soins de peau, nutrition) ;
• trace chaque changement de position et l’état de la peau ;
• décrit précisément toute lésion : localisation, taille, stade, aspect, douleur ;
• informe le médecin dès l’apparition d’une rougeur persistante ou d’une plaie ;
• assure des transmissions claires à l’équipe suivante.

La surveillance de la douleur fait aussi partie du suivi : une zone d’appui douloureuse est souvent le premier signe d’une escarre débutante. Pour en savoir plus, consultez notre article sur l’évaluation de la douleur.

Que faire face à une escarre constituée ?

Si une escarre apparaît malgré la prévention, la prise en charge repose sur plusieurs axes, toujours en lien avec le médecin :

• supprimer la pression sur la zone : c’est la condition indispensable à la cicatrisation ;
• réaliser les soins locaux prescrits : nettoyage au sérum physiologique, choix du pansement adapté au stade et à l’aspect de la plaie (voir notre article sur le pansement simple pour les bases d’asepsie) ;
• traiter la douleur, notamment avant les soins ;
• renforcer la nutrition ;
• surveiller les signes d’infection : rougeur qui s’étend, chaleur, écoulement purulent, odeur, fièvre.

Les escarres profondes nécessitent parfois l’intervention d’une équipe spécialisée en plaies et cicatrisation.

Le coût humain des escarres

Les escarres ne sont pas une simple complication cutanée. Pour le patient, elles signifient douleur, perte d’autonomie, risque d’infection grave, allongement de l’hospitalisation et parfois interventions chirurgicales. Pour l’équipe et l’établissement, elles représentent une charge de soins importante. C’est pourquoi la survenue d’escarres est considérée comme un indicateur de la qualité des soins : chaque escarre évitée est une victoire pour le patient et pour l’équipe.

Les erreurs fréquentes à éviter

• Masser les zones rouges pour « activer la circulation » : c’est à proscrire.
• Compter uniquement sur le matelas et espacer les changements de position.
• Oublier les talons et les zones de contact des dispositifs médicaux.
• Utiliser des bouées sous le sacrum.
• Négliger la nutrition et l’hydratation.
• Ne pas réévaluer le risque quand l’état du patient change.
• Ne pas tracer la prévention réalisée.

Questions fréquentes sur les escarres

Combien de temps faut-il pour qu’une escarre apparaisse ?

Chez un patient fragile, une escarre peut se constituer en quelques heures seulement d’appui continu, par exemple lors d’un long séjour sur un brancard ou une table d’opération. C’est pourquoi la prévention doit commencer dès l’admission.

À quelle fréquence faut-il changer un patient de position ?

La fréquence dépend du niveau de risque, du support utilisé et de la tolérance cutanée. On parle souvent de 2 à 4 heures, mais c’est l’observation régulière de la peau qui permet d’ajuster le rythme, selon le protocole du service.

Les escarres sont-elles toujours évitables ?

La grande majorité peut être évitée par une prévention rigoureuse. Chez certains patients en fin de vie ou très instables, elles peuvent toutefois survenir malgré tous les efforts ; la prévention reste alors indispensable pour en limiter la gravité et préserver le confort.

Qui est responsable de la prévention des escarres ?

C’est un travail d’équipe : infirmiers, aides-soignants, médecins, kinésithérapeutes, diététiciens, mais aussi le patient et sa famille. L’infirmier coordonne le plan de prévention et en assure le suivi.

À retenir

• Les escarres sont causées par la pression, le cisaillement et le frottement sur les saillies osseuses.
• Le risque s’évalue dès l’admission avec l’échelle de Braden : plus le score est bas, plus le risque est élevé.
• Changements de position réguliers, supports adaptés et décharge des talons sont les mesures clés.
• Une rougeur qui ne blanchit pas à la pression est une escarre de stade 1 : décharge immédiate.
• Pas de massage des zones rouges, une peau propre et sèche, une bonne nutrition.
• Évaluer, tracer, transmettre : la prévention se construit en équipe.

À l’Institut Paramedicalis, les étudiants s’entraînent à l’installation et à la mobilisation des patients en salle de simulation avant de mettre ces gestes en pratique en stage.