Évaluer l’état de conscience d’un patient est une compétence essentielle en soins infirmiers, aux urgences, en neurologie, en neurochirurgie, en réanimation, mais aussi dans tous les services où un patient peut s’aggraver. Le score de Glasgow est l’outil de référence utilisé dans le monde entier pour mesurer le niveau de conscience de façon simple, rapide et reproductible. Bien utilisé, il permet de détecter très tôt une aggravation neurologique et d’alerter le médecin à temps. Dans cet article, l’Institut Paramedicalis vous explique comment calculer le score de Glasgow en 3 critères, comment l’interpréter et quelles sont les erreurs à éviter.

Cet article a une vocation pédagogique et s’adresse aux étudiants infirmiers et aux soignants. Il ne remplace pas les protocoles de votre établissement.

Qu’est-ce que le score de Glasgow ?

Le score de Glasgow, aussi appelé échelle de Glasgow ou Glasgow Coma Scale (GCS), a été créé en 1974 par deux neurochirurgiens de l’université de Glasgow, en Écosse. Il évalue le niveau de conscience à partir de trois réponses observables du patient :

• l’ouverture des yeux (Y), notée de 1 à 4 ;
• la réponse verbale (V), notée de 1 à 5 ;
• la réponse motrice (M), notée de 1 à 6.

Le total va de 3 (aucune réponse, coma profond) à 15 (patient parfaitement conscient). Plus le score est bas, plus l’altération de la conscience est importante.

Dans quelles situations l’utilise-t-on ?

• traumatisme crânien ;
• accident vasculaire cérébral ;
• surveillance après une intervention neurochirurgicale ;
• intoxication médicamenteuse ou alcoolique ;
• troubles métaboliques (hypoglycémie, insuffisance hépatique ou rénale…) ;
• infections graves (méningite, sepsis) ;
• après un arrêt cardiaque ;
• tout patient présentant une modification de son état de conscience.

Critère 1 : l’ouverture des yeux (Y)

On observe d’abord si le patient ouvre les yeux, et dans quelles conditions :

• 4 : ouverture spontanée des yeux, sans stimulation ;
• 3 : ouverture des yeux au bruit ou à la demande (« Ouvrez les yeux, Monsieur ») ;
• 2 : ouverture des yeux à la stimulation douloureuse (pression) ;
• 1 : aucune ouverture des yeux, même à la stimulation douloureuse.

Si les yeux ne peuvent pas être évalués (œdème important des paupières, pansement oculaire), on le note comme « non évaluable » plutôt que de coter 1.

Critère 2 : la réponse verbale (V)

On pose ensuite des questions simples au patient : son nom, l’endroit où il se trouve, la date ou le moment de la journée, ce qui lui est arrivé.

• 5 : réponse orientée : le patient sait qui il est, où il est et quand ;
• 4 : réponse confuse : il parle en phrases, mais se trompe sur le lieu, la date ou la situation ;
• 3 : mots inappropriés : il prononce des mots compréhensibles mais sans lien avec la question, sans faire de phrase ;
• 2 : sons incompréhensibles : gémissements, grognements, sans mots identifiables ;
• 1 : aucune réponse verbale.

Chez un patient intubé, trachéotomisé ou aphasique, la réponse verbale ne peut pas être évaluée normalement. On le précise (par exemple « V : non testable » ou « VT » selon les conventions du service) plutôt que de coter 1, ce qui fausserait le score.

Critère 3 : la réponse motrice (M)

C’est le critère le plus informatif du score de Glasgow. On demande d’abord au patient d’exécuter un ordre simple, puis, s’il n’y répond pas, on évalue sa réaction à une stimulation douloureuse.

• 6 : obéit aux ordres : serre la main et la relâche, lève le bras, tire la langue… ;
• 5 : localise la douleur : la main se dirige vers l’endroit de la stimulation pour l’écarter ;
• 4 : évitement ou retrait : le membre se retire de la stimulation, en flexion normale, sans localiser ;
• 3 : flexion anormale (posture de décortication) : flexion lente des bras, poignets et doigts repliés sur la poitrine ;
• 2 : extension anormale (posture de décérébration) : extension des bras avec rotation interne, poignets en flexion ;
• 1 : aucune réponse motrice.

On retient toujours la meilleure réponse obtenue, en évaluant si possible les membres supérieurs. Si les réponses sont différentes à droite et à gauche, on cote la meilleure et on signale l’asymétrie, qui est un signe important à transmettre au médecin.

Comment réaliser la stimulation douloureuse ?

La stimulation douloureuse ne doit être utilisée que si le patient ne répond pas à la voix. Elle doit être suffisante pour obtenir une réponse, mais sans provoquer de lésion. Les méthodes généralement recommandées sont :

• la pression sur le lit de l’ongle avec un stylo, pendant quelques secondes (stimulation périphérique) ;
• le pincement du muscle trapèze, entre le cou et l’épaule ;
• la pression au niveau de l’arcade sourcilière, en haut et en dedans de l’orbite, sauf en cas de traumatisme facial.

Pour évaluer la réponse motrice « localise la douleur », on utilise de préférence une stimulation centrale (trapèze ou arcade sourcilière) : le patient qui localise lève la main au-dessus du niveau de la clavicule vers la zone stimulée. La stimulation du lit de l’ongle provoque plutôt un réflexe de retrait. On évite les frictions vigoureuses du sternum, qui laissent des ecchymoses. On explique toujours au patient ce que l’on va faire, même s’il semble ne pas entendre.

Calculer et noter le score de Glasgow

On additionne les trois cotations pour obtenir le total. Mais il est fortement recommandé de noter le détail de chaque critère en plus du total, car deux patients ayant le même score peuvent être dans des situations très différentes.

Exemple 1

Un patient ouvre les yeux quand on lui parle (Y3), répond de façon confuse (V4) et serre la main sur demande (M6). Son score de Glasgow est de 13, noté Y3 V4 M6 = 13.

Exemple 2

Une patiente n’ouvre les yeux qu’à la stimulation douloureuse (Y2), émet des gémissements (V2) et retire le bras quand on stimule (M4). Son score est de 8, noté Y2 V2 M4 = 8.

Exemple 3

Un patient intubé ouvre les yeux spontanément (Y4), ne peut pas parler (V non testable) et obéit aux ordres (M6). On note Y4 VT M6, en précisant que la réponse verbale n’est pas évaluable, plutôt que de donner un total qui serait trompeur.

Interpréter le score de Glasgow

On utilise souvent les repères suivants, notamment dans le contexte du traumatisme crânien :

• 13 à 15 : atteinte légère ;
• 9 à 12 : atteinte modérée ;
• 3 à 8 : atteinte grave, coma.

Un score de Glasgow inférieur ou égal à 8 est un signe de gravité majeur : le patient risque de ne plus protéger ses voies aériennes (risque d’inhalation, d’obstruction par la langue). Il nécessite une prise en charge médicale urgente, et la question d’une intubation est souvent posée par le médecin.

L’évolution compte plus que la valeur isolée

L’intérêt principal du score de Glasgow est la surveillance dans le temps. Une baisse du score, même d’un ou deux points, peut signaler une aggravation : saignement intracrânien, œdème cérébral, hypoglycémie, intoxication qui s’aggrave. Toute diminution du score de Glasgow doit être immédiatement signalée au médecin, en particulier une baisse de la réponse motrice.

Ce qu’il faut surveiller en plus du score de Glasgow

Le score de Glasgow ne suffit pas à lui seul. La surveillance neurologique comprend aussi :

• les pupilles : taille, symétrie et réaction à la lumière. Une pupille qui se dilate d’un côté (mydriase unilatérale) est un signe d’alerte majeur ;
• la motricité des quatre membres : recherche d’un déficit ou d’une asymétrie ;
• les constantes vitales : pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, température, saturation en oxygène ;
• la glycémie capillaire, car une hypoglycémie peut à elle seule altérer la conscience : pensez à consulter notre article sur la glycémie capillaire ;
• les signes associés : maux de tête, vomissements, convulsions, agitation, troubles de la parole ;
• la douleur, évaluée avec une échelle adaptée à l’état de conscience (voir notre article sur l’évaluation de la douleur).

Les principales causes d’altération de la conscience

Une baisse du score de Glasgow n’est pas toujours d’origine neurologique. Connaître les grandes causes aide l’infirmier à recueillir les bonnes informations pour le médecin :

• causes neurologiques : traumatisme crânien, hémorragie ou hématome intracrânien, accident vasculaire cérébral, crise d’épilepsie et période qui suit la crise, tumeur cérébrale ;
• causes métaboliques : hypoglycémie, hyperglycémie importante, troubles du sodium, insuffisance hépatique ou rénale, hypothermie ;
• causes toxiques : alcool, médicaments sédatifs, morphiniques, intoxications volontaires ou accidentelles, monoxyde de carbone ;
• causes infectieuses : méningite, encéphalite, sepsis sévère ;
• causes circulatoires et respiratoires : état de choc, arrêt cardiaque récupéré, manque d’oxygène, accumulation de gaz carbonique.

Parmi ces causes, certaines se corrigent très rapidement si elles sont reconnues : c’est le cas de l’hypoglycémie, qu’il faut toujours rechercher par une glycémie capillaire devant un trouble de la conscience.

Les limites du score de Glasgow

Le score de Glasgow est un outil précieux, mais certaines situations faussent ou empêchent son évaluation :

• patient intubé ou trachéotomisé : réponse verbale non évaluable ;
• patient sédaté ou ayant reçu des médicaments qui diminuent la vigilance ;
• aphasie (trouble du langage) après un AVC ;
• surdité, barrière de la langue : vérifiez que le patient comprend la langue utilisée, en arabe, en amazigh ou en français ;
• œdème des paupières empêchant l’ouverture des yeux ;
• paralysie ou fracture des membres ;
• intoxication alcoolique, qui peut masquer ou mimer une aggravation neurologique ;
• jeune enfant, qui ne peut pas répondre aux questions : on utilise alors une échelle de Glasgow adaptée à l’âge.

Dans tous ces cas, on note précisément ce qui a pu être évalué et ce qui ne l’a pas été.

La fréquence de la surveillance

La fréquence de l’évaluation du score de Glasgow est fixée par le médecin ou le protocole du service, selon la situation : par exemple toutes les 15 minutes, toutes les heures, puis de façon plus espacée lorsque l’état se stabilise. Après un traumatisme crânien, la surveillance est souvent rapprochée pendant les premières heures. La nuit, il peut être nécessaire de réveiller le patient pour l’évaluer : c’est indispensable et cela doit être expliqué au patient et à sa famille.

Pour que les évaluations soient comparables, il est préférable qu’elles soient réalisées de la même façon par tous les soignants, avec les mêmes stimulations. Lors des changements d’équipe, une évaluation commune au lit du patient permet de s’assurer que tout le monde cote de la même manière.

Que faire face à une baisse du score de Glasgow ?

Lorsque l’infirmier constate une diminution du score de Glasgow, il doit agir avec méthode :

1. Vérifier l’évaluation en recommençant calmement, avec une stimulation adaptée, pour confirmer la baisse.
2. Alerter immédiatement le médecin, en transmettant le score détaillé, l’heure, la valeur précédente et les signes associés.
3. Assurer la sécurité du patient : libérer les voies aériennes, installer en position latérale de sécurité si le patient respire et n’est pas suspect de traumatisme du rachis, aspirer les sécrétions si nécessaire, relever les barrières.
4. Contrôler les constantes, la saturation et la glycémie capillaire.
5. Examiner les pupilles et la motricité des membres.
6. Préparer le matériel d’urgence selon le protocole (oxygène, aspiration, matériel de ventilation) et rester auprès du patient.
7. Tracer précisément l’événement et les actions réalisées.

En cas d’arrêt respiratoire ou cardiaque, on débute sans délai la réanimation cardio-pulmonaire.

Le traumatisme crânien léger et la surveillance

Un patient victime d’un traumatisme crânien avec un score de Glasgow à 15 peut parfois rentrer chez lui après avis médical. Dans ce cas, l’infirmier participe à l’information du patient et de son entourage sur les signes qui doivent amener à consulter en urgence : somnolence inhabituelle, difficulté à réveiller la personne, maux de tête qui s’aggravent, vomissements répétés, confusion, troubles de la parole ou de la vision, faiblesse d’un bras ou d’une jambe, convulsions, écoulement de liquide clair par le nez ou l’oreille. Une personne doit rester auprès du patient pendant les premières heures.

Tracer et transmettre

Le score de Glasgow est noté sur la feuille de surveillance neurologique, avec l’heure, le détail Y-V-M, l’état des pupilles et les constantes. Toute modification est signalée immédiatement au médecin et fait l’objet d’une transmission écrite précise. Une phrase comme « patient moins réveillé » est insuffisante : « score de Glasgow passé de 14 (Y4 V4 M6) à 11 (Y3 V3 M5) à 14h, pupille droite plus dilatée » est une information exploitable.

Exercices d’entraînement

Testez vos connaissances avec ces trois situations (réponses ci-dessous).

1. Un patient a les yeux fermés, les ouvre quand vous l’appelez par son nom, vous dit qu’il est chez lui alors qu’il est à l’hôpital, et lève le bras quand vous le lui demandez.
2. Une patiente garde les yeux fermés même à la pression du trapèze, ne prononce aucun son, et ses bras se mettent en extension avec les poignets fléchis lors de la stimulation.
3. Un patient ouvre les yeux spontanément, prononce des mots isolés sans rapport avec vos questions et porte la main vers votre main lorsque vous pincez son trapèze.

Réponses :
1) Y3 V4 M6 = 13 : yeux à la demande, réponse confuse, obéit aux ordres.
2) Y1 V1 M2 = 4 : aucune ouverture des yeux, aucune réponse verbale, extension anormale. Situation d’extrême urgence.
3) Y4 V3 M5 = 12 : ouverture spontanée, mots inappropriés, localise la douleur.

S’entraîner régulièrement sur des cas concrets permet d’acquérir des automatismes et de coter de façon fiable, même dans une situation stressante. Comparer ses cotations avec celles d’un collègue ou de son tuteur de stage est aussi un excellent exercice pour harmoniser les pratiques au sein de l’équipe.

Les erreurs fréquentes à éviter

• Donner uniquement le total sans le détail des trois critères.
• Coter 1 un critère non évaluable (patient intubé, œdème des paupières) au lieu de le signaler.
• Utiliser une stimulation douloureuse trop forte ou inadaptée.
• Ne pas retenir la meilleure réponse motrice.
• Oublier les pupilles et les constantes.
• Ne pas éliminer une hypoglycémie devant un trouble de la conscience.
• Attendre avant de signaler une baisse du score.

Questions fréquentes sur le score de Glasgow

Quel est le score de Glasgow d’une personne normale ?

Une personne parfaitement consciente et orientée a un score de 15 : elle ouvre les yeux spontanément (4), répond de façon orientée (5) et obéit aux ordres (6).

Quel est le score de Glasgow minimum ?

Le score minimum est de 3, et non de 0, puisque chaque critère est coté au minimum à 1. Un score de 3 correspond à l’absence totale de réponse.

Le score de Glasgow peut-il s’utiliser chez l’enfant ?

Chez le nourrisson et le jeune enfant, on utilise une version pédiatrique adaptée, notamment pour la réponse verbale (pleurs, cris, gazouillis). Le principe reste le même.

Faut-il réveiller le patient la nuit pour évaluer son score de Glasgow ?

Oui, lorsque la surveillance neurologique est prescrite. Un patient qui « dort » peut en réalité être en train de s’aggraver. Seule l’évaluation permet de faire la différence.

À retenir

• Le score de Glasgow évalue la conscience avec 3 critères : yeux (1-4), verbal (1-5), moteur (1-6).
• Total de 3 à 15 ; 8 ou moins signe une atteinte grave avec risque pour les voies aériennes.
• Noter toujours le détail Y-V-M et retenir la meilleure réponse motrice.
• Signaler les critères non évaluables au lieu de les coter 1.
• L’évolution prime : toute baisse doit être signalée immédiatement.
• Associer pupilles, motricité, constantes et glycémie à la surveillance.

À l’Institut Paramedicalis, les étudiants s’exercent à l’évaluation du score de Glasgow à partir de cas cliniques et de mises en situation en salle de simulation, pour être capables de reconnaître rapidement une aggravation neurologique en stage.